Il cuore antico della professione medica (Dott. G.B. Agus)

[ Lettura all’inaugurazione del Centro per lo Studio e la Promozione delle Professioni mediche. Duno (VA), 16 giugno 2012 ].[Parte I Dall’Unità d’Italia alla aziendalizzazione]

Dal medico libero professionista al medico “aziendalizzato”

Per incipit scelgo, come esempio positivo, di citare un medico – ancorché non noto ai più – alle origini del nostro Stato, nel 150° anniversario dell’Unità, per questo motivo e perché allo stesso tempo medico ippocratico, ma proteso alla modernità, senza dimenticare l’importanza della cultura che ha sempre contraddistinto i medici. Dichiarerò che i debiti della mia riflessione appartengono alla personale fornita biblioteca, riassumibile qui in tre parole chiave – professione, storia, filosofia –, e tra gli altri, in tre nomi di storici della medicina italiani e amici,  Giorgio Cosmacini, Bruno Zanobio, Giuseppe Armocida [G. Cosmacini  Il mestiere di medico. Storia di una professione.  Raffaello Cortina Ed 2000; G. Cosmacini  Storia della medicina e della sanità nell’Italia contemporanea. Laterza Ed 1994; B. Zanobio e G. Armocida  Storia della medicina.  Masson Ed 1997; G. Cosmacini  La qualità del tuo medico. Per una filosofia della medicina.  Laterza 1995].

Professione e cultura del medico  

“Il fascino dell’erudizione, o antiquaria, con una terminologia che è soltanto in parte antica, è già, per i medici, un fenomeno antico (si veda per esempio la varietà di interessi antiquari di quel dottore Hermogenes di Smirne del II sec. D.C. circa). Ma non è difficile capire perché i medici, abituati come erano all’osservazione minuziosa del lato patologico della vita quotidiana, si rivolgessero con qualche conforto all’aspetto sano di essa, per ricrearsi” [Arnaldo Momigliano, Tra storia e storicismo. Nistri-Lischi Ed, Pisa 1985].

L’esempio del Dottor Giovanni Del Greco

Un nome come quello del Dottor Giovanni Del Greco di Firenze si caratterizza per il legame tra la sua importante attività di medico alle origini dello Stato italiano e di fine collezionista d’arte.  Le due cose si ritrovano congiunte nel suo libro di memorie dal titolo Ricordi di un garibaldino, con gli episodi illustrati dal grande pittore e suo amico, Giovanni Fattori. Pochi cenni possono evidenziare il suo ruolo nella partecipazione alla conquista dell’Unità d’Italia, nel suo esser  medico, e infine nell’amore per l’arte.

Del Greco fu un soldato “cucciolo”,  come simpaticamente venne subito chiamato perché, non ancora diciottenne, lasciò temporaneamente nel 1857 gli studi di Medicina all’Università di Pisa per imbarcarsi sul piroscafo a Livorno, diretto al Regno di Sardegna, come volontario per combattere nella Seconda guerra di Indipendenza (1859).  Sempre volontario salpa con i Mille, e sbarcato in Sicilia, combatte corpo a corpo coi cacciatori napoletani che lo feriscono con un colpo di baionetta alla gola sulla strada da Palermo a Milazzo (1860); garibaldino promosso ufficiale sul campo di battaglia, partecipa all’assedio di Capua; segue Garibaldi al grido di “O Roma o morte” (pronunciato proprio nella sua Firenze in piazza S. Maria Novella); ritorna in Sicilia nel 1862 e quindi in Aspromonte rischia di morire di fame con i compagni, e, come scrisse, “finalmente mi levai d’addosso la fame e il sonno, sulle Alpi, entro il forte di Bard, dove restai rinchiuso per oltre quaranta giorni” [prigioniero] .  E’ allora che può proseguire gli studi universitari a Pisa e divenire medico, insieme a Giorgio Roster suo carissimo amico, nome che ha ruolo rilevante nella collezione d’arte che genererà, specie attraverso il nipote Alessandro Roster, anch’egli medico ginecologo di valore ed impegnato nel sociale,  che divenne “genero e scolaro” di Del Greco.

Sarà ancora con Garibaldi, questa volta come soldato-chirurgo di battaglione, in Tirolo nella Terza guerra di Indipendenza, medico che soccorre i feriti durante la battaglia di Bezzecca (1866). Tutte vicende dipinte da Fattori in grandi olii (e visibili in tutto il 2012 in una magnifica mostra alla Villa Bardini in quella Costa San Giorgio di Firenze che a molti ricorderà la propria formazione di ufficiale medico).

Comincia nell’Italia Unita la vita di medico del Dottor Giovanni Del Greco. Era rimasto orfano a tredici anni del padre Carlo, anch’egli medico chirurgo e direttore dell’Ospedale di S. Maria Nuova a Firenze.  Eppure, ebbe carriera non facile. Come ricorda un articolo di giornale del 1890 “la fama che gode il Prof. Del Greco come chirurgo operatore ci dispensa dal parlarne lungamente … Accenniamo soltanto alla sua carriera che non fu tanto rapida, come a lui spettava per il merito indiscutibile. Cominciò da medico condotto del Municipio, quindi aiuto alla Clinica chirurgica ed ora è professore aggregato insegnante Medicina operatoria. Tutto il mondo scientifico però sa che nell’arte sua ha pochi che lo eguagliano, come operatore specialmente”. Lascerà venti anni più tardi il posto di primario chirurgo nell’Ospedale di S.M. Nuova, ove aveva lavorato per cinquanta anni, rimpianto per il suo mestiere – il primo a Firenze a praticare la cura radicale dell’ernia inguinale, ecc ; così come autore di importanti trattati di medicina e collaboratore di giornali medici –, ma ricordato in Italia anche per il suo impegno nella Società civile e in Sanità. Azione rivolta tanto all’educazione e istruzione dei giovani, quanto a tutti gli aspetti sanitari che accompagnarono la crescita della giovane Nazione, caratterizzati spesso da vere e proprie emergenze sanitarie, come noto, quali la pellagra del Polesine, le condizioni patogene del lavoro di tanti lavoratori a cominciare dai minatori delle solfatare siciliane, alle terribili condizioni sanitarie della popolazione napoletana. Il suo ideale è visto come strumento, sempre con lo scopo di aiuto dell’altro.  E’ questa una prerogativa dei medici – forte in coloro che la assommano al credo religioso, ma non solo –, categoria che per forza di cose è molto più a contatto con il popolo e con le sue problematiche di salute, fino ad impegnarsi non solo a prodigare cure gratuite a chi non può permettersi di pagarle, ma anche ad impegnarsi politicamente  per contribuire all’organizzazione dell’assistenza sanitaria che deve essere fornita dallo Stato, responsabile e garante del diritto alla salute dei suoi cittadini.  E, ricordando una sua lettera ad un caro amico a cui aveva curato gratuitamente la moglie – “…veramente fra amici un favore non esige che un grazie. Ma dal momento che tu per ragioni certo non dispregevoli, hai creduto altrimenti, per non obbligarti a disobbligarti altrimenti, tengo lo cheque e te ne ringrazio” –, non può non venire in mente la frase di altro grande medico a lui contemporaneo, il Prof. Giuseppe Moscati, medico santo: “ chi ha metta, chi non ha prenda”, essendo del tutto normale per lui non interessarsi dell’onorario e facendo trovare nascostamente una banconota a chi aveva visitato gratis perché povero.

Queste paradigmatiche figure di medico esemplare non possono peraltro nascondere i rischi gravissimi di degenerazione all’interno della professione medica.

Tradimenti della professione medica verso il paziente

La trasformazione “in peggio” viene infatti testimoniata impietosamente da medici stessi come  Giuseppe D’Agata, medico di famiglia, nei suoi romanzi “Il medico della mutua” (1964)  e il “Prof.Dott. Guido Tersilli” (1969), divenuti film di grande successo con l’interpretazione di Alberto Sordi; o da Eugenio Travaini, medico fisiatra, con il suo “La Malacarità”(1972).

Ma esempi di singoli medici “censurabili” attraversano purtroppo tutta la storia della medicina. Già Plinio il Vecchio poteva criticare gli eccessi, ancora di una attualità sorprendente: “la medicina è divenuta la più lucrosa di tutte le arti, applica metodi di cura bizzarri e astrusi rinnegando la natura, progredisce a spese dei malati, talvolta dei morti; e questo tra l’indifferenza generale anzi con la complicità di tutti” [Plinio  Storia naturale]. O ancora, Marziale, in un epigramma, “descrive con ironia il borioso Simmaco che entra seguito dal codazzo degli assistenti nella stanza del malato: qui l’ostentazione del prestigio è in antitesi con una delle virtù fondamentali del medico ippocratico cioè il senso della misura”  [Umberto Capitani   Scienza e pratica nella cultura latina.  Sansoni Ed 1973]. Infine però, “la risoluta caccia all’untore sarebbe impresa fin troppo facile in questo tema: basterebbe infilare come perle un buon numero di aneddoti orribili per concludere che i medici siano diventati un branco di bestie senza cuore. Ma sarebbe ingiusto addossare interamente ai medici le colpe della crisi”[Edward Shorter La tormentata storia del rapporto medico paziente. Feltrinelli Ed 1985].

Aziendalizzazione della Sanità – Riforme e controriforme

Un breve elenco di date a partire dalla nuova Unità d’Italia nata dalle macerie della II Guerra Mondiale apre il percorso che progressivamente avrebbe portato alla fine del medico “autonomo” nelle sue decisioni professionali: 1945 Progetto di riforma dell’ordinamento sanitario italiano del CLN-Veneto (Augusto Giovanardi); 1948 Progetto di unificazione assicurazioni malattia (Ludovico D’Aragna); 1968 Legge ospedaliera (Giovanni Mariotti); 1978 Legge 833, istitutiva del SSN (Tina Anselmi); 1992 Legge 552 (DDS), “controriforma” del SSN (Francesco De Lorenzo); 1999 D.Lgs. 229 Riforma SSN (Rosy Bindi). E’ il percorso che ha portato a concepire la sanità come azienda, nonostante voci autorevoli da sempre si siano levate contro questa aberrazione. Contro il concetto di “azienda”,  nel segno di una più ampia visione, sociale, ambientale, viene scritto, ad esempio: ”Qual è il prodotto di un’azienda sanitaria ? La salute. Non una merce vendibile, ma un valore vitale che si acquista migliorando le condizioni di vita, trasformando l’ambiente. Nessuno di questi fattori può rientrare in un calcolo aziendale” [Giovanni Berlinguer]. E Giorgio Cosmacini, da medico e storico medico, non potrà che registrare il danno avvenuto: “Anziché dai protagonisti, il nuovo edificio della sanità pubblica viene costruito da comprimari autopromossi al ruolo di primattori: burocrati delle ex mutue, funzionari neoassunti, programmatori, organizzatori, operatori perlopiù improvvisati. Molti sono gli addetti, ai vari livelli, reclutati o destinati in base a criteri diversi da quelli della competenza. Dominano la scena uomini di partito spesso interpreti della politica in modo gretto, con un’etica del servizio spesso tralignante in invadenza partitica e abuso del potere”.

[ Parte II Per un nuovo medico ]

Necessità di formare il professionista medico in modo nuovo

Numerose iniziative sono intraprese per ritornare ad un medico massimamente attento al cittadino ed al paziente come persona, pur in un’epoca determinata da abilità manuali e tecnologiche; e lo stesso impegno ordinistico ne è esempio [La Professione, Trimestrale della FNOMCeO, 2011; 12: I].

Nell’intero percorso della formazione lo sviluppo delle abilità pratiche e comunicative con i pazienti è episodico o minimo. I contenuti deontologici connessi ad ogni condizione clinica e ad ogni persona malata non vengono affrontati nelle singole discipline, ma delegati all’ultimo anno di corso, all’interno della Medicina Legale.

Questi schemi formativi portano il laureato a identificare la medicina con l’Ospedale nonché a sostituire il rapporto tra medico e persona malata con l’etichetta di una singola malattia. Solo la pratica successiva alla laurea, in molto tempo, correggerà forse questi errori di impostazione acquisiti.

Anche la femminilizzazione della professione medica in atto, ci si chiede, potrà portare a un nuovo modo di essere? L’idea che la medicina al femminile sia una medicina più umana non convince. Dire che gli uomini sono più sbrigativi e che le donne parlano di più è opinabile. Non sarà facile. Già 100 anni fa si metteva in guardia sul formare un medico con ottime capacità ripetitive manuali, favorite dalla tecnologia incalzante, ma senza attenzione al pensiero: “Ci sono medici che passano tutta la giornata, si direbbe quasi tutta la vita, a guardare una mucosa, a introdurre un catetere, ad applicare un rimedio in una cavità. Ciò reca con sé il vantaggio di osservare bene, di fare benissimo certe manualità; però anche il danno di far apparire quasi inutile il pensiero. Anche quando gli specialisti discendono a questo livello  da farli giudicare affetti da restringimento del campo visuale dell’intelletto, essi godono nel pubblico d’una grande riputazione [“eccellenza”], perché l’uso continuo delle stesse indagini e degli stessi atti conferisce loro un valore tecnico singolarissimo …ma in clinica medica bisogna rinunziare a questa invidiabile semplicità”[Augusto Murri   Quattro lezioni e una perizia. Zanichelli Ed 1906].

Una riflessione controcorrente è qui opportuna sulla parola “eccellenza”. Invece di professione, o come si tende a dire oggi buona “professionalità”, eccellenza è parola da abrogare anche in medicina, come lo fu in “Costituente” quando passò una norma che abrogava il ridicolo epiteto di “Eccellenza”. Oggi, in medicina,  l’autoreferenzialità riporta in auge questo termine fonte di illusioni. I Centri e i medici di “eccellenza” sarebbero i bravissimi, perciò tanto più risibile che siano essi stessi a dirselo per ottenere maggiori finanziamenti, maggior prestigio, “licenza d’uccidere”, ed altri vantaggi vari.

Una crisi irreversibile ? Medici, vittime del sistema

“Mentre la nostra civilizzazione occidentale è profondamente sofferente nella sua economia e nel suo assetto sociale, l’Italia è squassata da una dura tempesta. Nessuno, credo, è in grado oggi di fare una previsione per il nostro futuro immediato e lontano. La categoria medica … è profondamente avvolta da questa atmosfera oscura, in cui i molti conati riformisti inefficaci, le conseguenza di grosse disfunzioni strutturali, l’ingiusto accanimento contro la categoria da parte del mondo politico … avviliscono dignità e lavoro …”.

Pare il 2012, ma era il 1974 [Edmondo Malan, Prolusione inaugurale al 76° Congresso della Società Italiana di Chirurgia, “Stato attuale dell’Università e degli Ospedali”, 1974].

Nello stesso anno, nelle analisi giornalistiche che cominciavano a rendersi conto di questa crisi anche in sanità, fortunatamente si alzavano voci in comprensione e difesa del medico. “Il medico sente che non è più lui a gestire la malattia e  si accorge di essere a sua volta schiacciato dall’apparato sanitario, di essere utilizzato dal meccanismo, di essere uno strumento dello sfruttamento del malato… Il rapporto medico-malato diviene un rapporto irrisolto che si esaspera in forme di incomunicabilità, o meglio di colloquio che avviene attraverso il ricettario e che è scandito dal cronometro…ma il medico non è ancora diventato perverso; anzi: la sua vocazione è sempre quella antica, quella del medico di famiglia che si china sul malato con interesse e anche amore”, così il grande giornalista Alfonso Madeo, scomparso recentemente [Corriere della Sera 1974].

Ritornare alla nobiltà della professione, mai del tutto sopita

Essere professionista medico in un modo nuovo è infatti un anelito che non può non tornare di volta in volta a rivitalizzare la figura del medico. Può essere attraverso la letteratura, spesso di medici scrittori o scrittori medici – quanto ha dato alla Letteratura la classe medica ! –, come nel caso del Dottor Gräsler, che “era abbastanza cosciente che, soprattutto negli ultimi anni, era diventato più stanco e indifferente e che nei confronti dei suoi malati gli aveva abbastanza fatto difetto una vera partecipazione umana; e oggi, dopo molto tempo, gli si rivelava di nuovo la nobiltà   di una professione che egli aveva scelto con entusiasmo  nei passati anni giovanili, ma della quale non era certo sempre stato allo stesso modo interiormente degno [Arthur Schnitzler  Il Dottor Gräsler, medico termale. Mondadori Ed]. O all’interno della stessa categoria, come in un dibattito che si ebbe su “Il Medico d’Italia” tra il 1962-1963, mosso da una lettera con questa splendida sintesi: “Si potrà pensare che io sia un po’pazzo, ma, devo confessarlo, il lavoro in cui ho trovato maggiore, intima gratificazione, è stato quello compiuto per gli indigenti, i mutuati, gli assistiti del SSN.  E’ proprio là che mi sono sentito e mi sento ancora veramente medico, nel senso ippocratico, nel senso cristiano, nel senso idealistico kantiano”[Giuseppe Nicola Chicco, medico di famiglia, 1992].

Sempre attenti a non cadere nella mitologia della libera professione. Il medico può mascherare la propria vera condizione – di vivere nella contraddizione –, di cui stiamo dando conto, con “gli appelli moralistici e idealistici all’umanesimo, con i miti della libertà professionale, della missione del medico, della neutralità della scienza in continuo progresso. Da una parte sublimando la propria crisi nella falsa coscienza, dall’altra anestetizzando lo scrupolo nel profitto… La scienza medica che ama dirsi di stare dalla parte dell’uomo, deve dire con chiarezza dalla parte di quale uomo essa stia” [Giulio A. Maccacaro, Prefazione a Jean-Claude Polack  La medicina del capitale. Feltrinelli Ed 1972].

L’apertura al reale è però sempre possibile come ricordava nella sua vita particolarmente impegnata un collega prematuramente scomparso: “La professione medica innanzitutto non ha un valore in sé. Ma è sempre espressione della persona che vive un ideale che cerca di mettere in pratica, a cui ultimamente è dedicata”[Enzo Piccinini, medico chirurgo universitario, † 1999]. Perché “la preziosa natura sperimentale della scienza medica e il suo elevato livello tecnologico non potranno impedire che l’azione terapeutica si riaffacci, in tutta la sua ampiezza, prendendo forma nell’incontro tra salute e salvezza (salus)” [Angelo Scola   Se vuoi puoi guarirmi. Cantagalli Ed 2001].

La vera eccellenza del medico

La vera eccellenza del medico è la carità ( charis : gratis, gratuità) che è possibile a tutti. Non necessariamente solo ai grandi esempi, che esistono anche tra i medici, di pervenire alla Santità. Piace però            ricordarne alcuni del Novecento, con le peculiari caratteristiche: S. Giuseppe Moscati, medico e professore [Alfredo Marranzini  Giuseppe Moscati. Modello del laico cristiano di oggi.  Ed ADP 2003]; S. Riccardo Pampuri, medico condotto [Rino Cammilleri  Fra Riccardo Pampuri. Santo e medico condotto.  Mondadori Ed 1997]; Santa Gianna Beretta Molla, medico e madre [Pietro Molla e Elio Guerriero   Santa Gianna Beretta Molla.  San Paolo Ed 2004].

Le modalità sono tutte rintracciabili in un documento di straordinaria attualità a cui ha contribuito anche l’Italia con l’indimenticato Alberto Malliani, grande docente e ricercatore dell’Università di Milano [Carta delle Responsabilità Professionali  The Lancet e Ann Int Med, 2002]:

1. Impegno alla competenza professionale

2. Impegno all’onestà verso i pazienti

3. Impegno alla riservatezza riguardo al paziente

4. Impegno a mantenere un rapporto corretto con i pazienti

5. Impegno a migliorare la qualità delle cure

6. Impegno a migliorare l’accesso alla cura

7. Impegno ad una distribuzione equa delle risorse limitate

8. Impegno alla conoscenza scientifica

9. Impegno alla fiducia, affrontando i conflitti di interesse

10. Impegno nei confronti delle responsabilità professionali

Un’altra via d’uscita è rintracciabile nel ricorso alle Medical Humanities, con un impegno per la conoscenza della Storia della Medicina, dell’Etica, in una visione di Cultura dell’umano.

Un’opportunità a cui danno notevole impulso gli Ordini dei Medici, Chirurghi e Odontoiatri di Milano, Varese, Como,  viene dalla fondazione del Centro per lo Studio e la Promozione delle Professioni Mediche, prossima, per sede e intenti, al Tempio Votivo dei Medici d’Italia nel paese di Duno (Varese). Qui, nel contiguo Sacrarium sono perennemente ricordati i tanti medici morti al servizio della loro professione, in guerra, in missione in terre lontane, ma anche attivi nel nostro stesso Paese.

Solo ricordarne alcuni nomi tra le più recenti iscrizioni è di grande conforto per chi crede nella Medicina:

– 1996-2003   Coniugi Dott. Piero e Dott.ssa Lucille Corti.  La loro attività in terra d’Africa, in Uganda,  è uno splendido esempio di vita anche per i giovani: la professione medica è sacrificio ovunque la si eserciti sia nei paesi lontani che nelle nostre città.

– 24 febbraio 2004   L’équipe medica, il primario di cardiochirurgia Alessandro Ricchi e il suo aiuto, Antonio Carta, dell’ospedale Brotzu di Cagliari, che nella notte aveva prelevato al San Camillo di Roma il cuore che avrebbe dovuto essere trapiantato su un paziente cagliaritano da mesi in lista d’attesa, caduta sui monti vicino a Cagliari nell’ incidente dell’aereo Cessna che li trasportava.

– 22 agosto 2009   L’ultima iscrizione riguarda il Dott. Fabrizio Spaziani di Roma che, per amore della montagna e degli altri, aveva scelto di operare nelle Dolomiti e nel Soccorso Alpino. Nell’esercizio della professione, ha dato anche la vita sul Monte Cristallo in corso di opera di salvataggio.

Insomma, si vuole sperare che le riflessioni su tante opportunità di luce nella nostra professione abbiano il sopravvento sulle non poche ombre che ne minano la credibilità.